Fixiert auf Vor­ga­ben – Pat Christ

In wel­cher Wei­se Ziel­ver­ein­ba­run­gen zur Ent­hu­ma­ni­sie­rung der Wirt­schaft bei­tra­gen
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Wann ist eine medi­zi­ni­sche Behand­lung sinn­voll? Wann nicht? Das, soll­te man mei­nen, hängt davon ab, in wel­chem Maße ein Pati­ent nach Ein­schät­zung einer Ärz­tin davon pro­fi­tiert. Doch das ist zu kurz gedacht. Boni und Ziel­ver­ein­ba­run­gen ver­lei­ten ent­ge­gen dem ärzt­li­chen Berufs­ethos dazu, Ein­grif­fe anzu­ord­nen, deren Nut­zen zwei­fel­haft ist. Die Kopp­lung vie­ler Chef­arzt­ge­häl­ter an die Fall­zah­len ihrer Sta­tio­nen scheint denn auch ein Grund dafür zu sein, dass die Zahl der chir­ur­gi­schen Ein­grif­fe stark gestie­gen ist.
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Ziel­ver­ein­ba­run­gen gel­ten als Chan­ce, die Arbeits­be­din­gun­gen posi­tiv zu gestal­ten. Das Mit­ein­an­der zwi­schen Vor­ge­setz­ten und Unter­ge­ge­be­nen kann dadurch einen part­ner­schaft­li­chen Cha­rak­ter bekom­men. Doch die Risi­ken sind gleich­zei­tig enorm. So gefähr­den Ziel­ver­ein­ba­run­gen für Chef­ärz­te zum Bei­spiel die medi­zi­ni­sche Unab­hän­gig­keit, warnt Wirt­schafts­me­dia­tor Tobi­as Scholl-Eick­mann. Er befür­wor­tet vor die­sem Hin­ter­grund den Pas­sus zu den Ziel­ver­ein­ba­run­gen im 2013 in Kraft getre­te­nen „Gesetz zur Wei­ter­ent­wick­lung der Krebs­früh­erken­nung und zur Qua­li­täts­si­che­rung durch kli­ni­sche Krebs­re­gis­ter“.
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Das Gesetz ent­springt der Ein­sicht, dass Ziel­ver­ein­ba­run­gen stark unter Druck set­zen kön­nen. In Para­graf 136a, in dem es um die För­de­rung der Qua­li­tät durch die Deut­sche Kran­ken­haus­ge­sell­schaft geht, wird eben jene Gesell­schaft auf­ge­for­dert, gegen Ziel­ver­ein­ba­run­gen vor­zu­ge­hen. Wört­lich heißt es: „Sie hat in ihren Bera­tungs- und For­mu­lie­rungs­hil­fen für Ver­trä­ge der Kran­ken­häu­ser mit lei­ten­den Ärz­ten bis spä­tes­tens zum 30. April 2013 im Ein­ver­neh­men mit der Bun­des­ärz­te­kam­mer Emp­feh­lun­gen abzu­ge­ben, die sicher­stel­len, dass Ziel­ver­ein­ba­run­gen, die auf finan­zi­el­le Anrei­ze bei ein­zel­nen Leis­tun­gen abstel­len, aus­ge­schlos­sen sind.“
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Die Emp­feh­lun­gen sol­len die Unab­hän­gig­keit medi­zi­ni­scher Ent­schei­dun­gen sichern. Bei der Kran­ken­haus­ge­sell­schaft stieß die­se Vor­ga­be auf Empö­rung. Kran­ken­häu­sern und deren Ärz­ten zu unter­stel­len, „Ziel­ver­ein­ba­run­gen führ­ten zur ver­mehr­ten Erbrin­gung medi­zi­nisch nicht indi­zier­ter Leis­tun­gen, ist nicht gerecht­fer­tigt“, hieß es in einer Stel­lung­nah­me vom Janu­ar 2013. Für die Annah­me von sys­te­mi­schen Fehl­an­rei­zen gebe es „kei­ne gefes­tig­ten Erkennt­nis­se oder Bewei­se“.
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1.500 Euro pro trans­plan­tier­ter Leber
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In wel­chem Maße es durch Boni zu Fehl­an­rei­zen und fata­len Fehl­trit­ten kommt, wur­de aller­dings im Som­mer 2012 durch den „Göt­tin­ger Trans­plan­ta­ti­ons­skan­dal“ offen­bar. Der dama­li­ge Lei­ter der Trans­plan­ta­ti­ons­chir­ur­gie am Uni-Kli­ni­kum Göt­tin­gen soll in 25 Fäl­len Kran­ken­ak­ten gefälscht haben, damit Pati­en­ten schnel­ler ein Spen­der­or­gan beka­men. Für jede trans­plan­tier­te Leber soll es einen Bonus in Höhe von 1.500 Euro gege­ben habe. Rasch wei­te­te sich der Skan­dal aus. Am Regens­bur­ger Uni­kli­ni­kum, wo der Arzt zuvor gear­bei­tet hat­te, tauch­te plötz­lich in 23 Fäl­len der Ver­dacht auf Mani­pu­la­tio­nen von Kran­ken­da­ten bei Leber­trans­plan­ta­tio­nen auf.
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Das Gesetz zur Wei­ter­ent­wick­lung der Krebs­früh­erken­nung schloss im Übri­gen kei­nes­wegs aus, dass Chef­ärz­te per Ziel­ver­ein­ba­rung zusätz­li­ches Geld als Bonus beka­men. Aus­wer­tun­gen von Arbeits­ver­trä­gen zeig­ten laut dem Berufs­ver­band der Deut­schen Chir­ur­gen, dass vie­le Kran­ken­haus­trä­ger wei­ter­hin Ver­trä­ge auf­setz­ten, die den Emp­feh­lun­gen der Kran­ken­haus­ge­sell­schaft nicht gerecht wur­den. Dar­auf­hin wur­den die Emp­feh­lun­gen über­ar­bei­tet. Künf­tig sol­len dem­nach auch kei­ne Ziel­ver­ein­ba­run­gen mehr geschlos­sen wer­den, die sich auf „Leis­tungs­kom­ple­xe“, „Leis­tungs­ag­gre­ga­tio­nen“ oder „Case-Mix-Volu­mi­na“ (Erlös­vo­lu­men der Kran­ken­häu­ser) erstre­cken.
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Dass es in vie­len Häu­sern immer noch Ziel­ver­ein­ba­run­gen gibt, liegt dar­an, dass es sich eben um eine „Emp­feh­lung“ der Deut­schen Kran­ken­haus­ge­sell­schaft han­delt. Ein Ver­bot, Zie­le zu ver­ein­ba­ren, gibt es nicht. Die Emp­feh­lung wie­der­um wird oft igno­riert, geht aus einer Umfra­ge her­vor, an der sich im Rah­men der „Kran­ken­haus-Con­trol­ling-Stu­die 2014“ ins­ge­samt 145 Kran­ken­häu­ser (und damit sie­ben Pro­zent aller deut­schen Kli­ni­ken) betei­lig­ten. Auf der Ebe­ne der Fach­ab­tei­lun­gen set­zen dem­nach 72 Pro­zent der öffent­li­chen, 56 Pro­zent der pri­va­ten und 42 Pro­zent der frei­ge­mein­nüt­zi­gen Kran­ken­haus­trä­ger Ziel­ver­ein­ba­run­gen mit varia­bler Ver­gü­tung ein.

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